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保险合同纠纷

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母亲事故身亡,保险公司拒绝赔偿,经辩护,获高额保险金


案情简介:

? ? ? 本案委托人之母田某于2016年期间与交通事故身亡。委托人亲属在代为申报天津市城镇职工基本医疗保险意外伤害附加险死亡保险金过程中,因不知详情,误将田某发生事故时说成“上下班途中”,意外伤害附加险理赔保险公司中国人民健康保险股份有限公司天津分公司便以田某系上下班途中发生非主责交通事故应为工伤保险理赔范围为由不予受理理赔请求。但事实上,田某已于2015年便已办理了退休手续,享受基本养老保险待遇。因此,委托人多次与保险公司交涉未果,故成讼。

办案亮点:

? ? ? 1、?明确案件性质:行政or民事?

? ? ? 本案在孙增律师接受委托后发现,虽然天津市城镇职工基本医疗保险意外伤害附加险系因《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险规定》而设立,理赔流程及认定亦由该规定确定,但是理赔部门却并不是天津市人力资源和社会保障局或者天津市社会保险基金管理中心。律师在多次与天津市和平区人民法院、天津市人社局、天津市社保中心、天津市河东区人民法院、天津市铁路运输法院的沟通中,最终确定本案基本轮廓,按照本市司法现状及司法实践,涉及天津市城镇职工基本医疗保险意外伤害附加险的案件将统一按照保险合同纠纷的民事案由交由天津市铁路运输法院审理。

? ? ? 2、?完美否定保险公司的免赔抗辩

? ? ? 本案如简介中所说,保险公司利用委托人在向其理赔报案过程中的失误,擅自扩大法条理解范围,将上下班途中遇交通事故直接扩大理解成工伤,以此而拒赔。在本案诉至法院后,被告保险公司仍然以此为由进行拒赔抗辩。但在庭审中,通过律师的举证质证,并向法官阐明被告保险公司法律理解和政策适用上谬误,法官最终对被告保险公司的免赔抗辩不予支持。

? ? ? 3、?最终的交锋

? ? ? 与法官的观点争议律师在驳倒被告保险公司的抗辩后,本以为本案不会再出现其他意外和结果时,抱着向法官确认结果的想法与法官进行沟通。但是没想到的是,在与律师庭下沟通的过程中,法官表示,虽然本案被告保险公司的工伤抗辩不予支持,但是按照意外伤害附加险的暂行规定,其中该保险免赔的事项中有这样一条“应由第三人承担的赔偿责任”,如按照此条理解,本案田某交通事故所有赔偿已经在交通事故纠纷一案中解决完毕,意外伤害附加险不应再进行赔偿。因此,法官一方面希望原告能够降低条件与被告达成调解,另一方面也希望律师能够找到相应的政策对这条进行解释以明确免赔范围。

? ? ? 律师当然不同意法官观点,被告保险公司的调解意见是仅为原保险金的50%,这与委托人的想法相距甚远。更为关键的是,律师凭着法律意识本能的认为,该条规定必然不适用于本案,同时坚信着必然有规定或者部门对该条的适用范围进行过明确,只是由于律师所掌握信息未能发现而已。这时,律师提出,向天津市人社局也就是意外伤害附加险暂行规定的发文单位,要求其对该问题进行说明。需要强调的是,律师采用的方式并不是政府信息公开,而是根据《天津市行政规范性文件管理规定》要求发文单位对条文进行解释。

? ? ? 事实证明,律师这一步棋走的非常正确,天津市人社局在接到律师的解释申请后非常重视,据工作人员讲局内部专门开会研讨过此事。最终在人社局工作人员帮助下,律师获得了上述问题的答案,答案是包含在天津市人社局的某个内部文件中。可以想见的是,如果律师没有穷尽法律上的所有途径,这个文件律师是无论如何也不会获得的。在律师将该文件提交给法院后,法官也非常满意律师工作,消除了本案判决的所有隐患。律师也借此扫平了本案的所有障碍,为此后本案的完美解决打下了坚实基础。

案件结果:

? ? ? 最终,在法官的努力下,本案委托人与保险公司达成调解协议,保险公司以最快的速度一次性给付保险金,数额超过诉讼请求的80%。律师完美的完成了当事人的委托。